La ritenzione urinaria è una condizione patologica caratterizzata all’esame fisico da una vescica palpabile e/o delimitabile che si può verificare o quando il paziente ha già urinato (ritenzione cronica) o quando avverte dolore soprapubico e non è in grado di mingere (ritenzione acuta o totale) (Abrams P, 2002). Questa condizione può essere dovuta ad una disfunzione detrusoriale (parete muscolare della vescica) e/o ad una alterata funzione uretrale (ostruzione organica o funzionale) durante la fase di svuotamento. In accordo con la standardizzazione terminologica dell’Interational Continence Society (ICS) (Abrams P, 2002) una funzione uretrale alterata “può essere dovuta ad una ostruzione secondaria o ad iperattività uretrale o ad una alterazione anatomica come l’ipertrofia prostatica o la stenosi uretrale”. Pertanto le principali cause che portano all’insorgenza di una ritenzione urinaria possono essere di tipo anatomico o funzionale (tabella 1).
Dal punto di vista urodinamico una funzione uretrale alterata può essere correlata a:
OCU è un termine generico che indica una ostruzione durante la fase di svuotamento ed è caratterizzato dal punto di vista urodinamico da un’elevata pressione detrusoriale minzionale associata ad un ridotto flusso urinario.
La DDS è definita come una contrazione detrusoriale contestuale a una contrazione involontaria della muscolatura uretrale e/o periuretrale 8che invece fisiologicamente in questa fase si dovrebbe rilasciare per permettere un normale flusso minzionae). Si verifica in pazienti con una lesione midollare soprasacrale. Sebbene nella maggior parte dei casi sia coinvolta solo la muscolatura striata intrauretrale e periuretrale, talora anche la muscolatura liscia uretrale e del collo vescicale può essere implicata (doppia dissinergia).
Una ritenzione da mancato rilasciamento dello sfintere uretrale si verifica in pazienti con lesioni neurologiche ed è caratterizzata da un’uretra ostruita non rilasciata con conseguente riduzione o assenza sia del flusso urinario sia della contrazione detrusoriale. Si riscontra in caso di lesioni sacrali ed infrasacrali quali il mielomeningocele o dopo chirurgia pelvica radicale. Si può manifestare anche in pazienti non affetti da patologie neurologiche ed in questo caso può essere episodica (per lo più situazionale, quale quella che si verifica durante vari test che studiano la fase minzionale) o permanente.
Lo SD è caratterizzato da un flusso urinario intermittente e/o ondulante dovuto a contrazioni involontarie intermittenti della muscolatura striata sia intra che peri-uretrale durante la fase di svuotamento in soggetti normali dal punto di vista neurologico. Lo SD è una condizione clinica debilitante che può condurre a una ritenzione urinaria funzionale colpendo dal 2 al 25,5% delle donne che si rivolgono all’urologo per sintomi delle basse vie urinarie (lower urinary tract symptoms = LUTS) (Groutz A., 2002).
Il quadro clinico può variare da lievi e scarsamenti disturbanti sintomi minzionali di riempimento (esitazione minzionale, getto ipovalido, intermittente con utilizzo del torchio addominale, dribbling post,inzionale, sensazione di incompleto svuotamento, e con residuo postminzionale, misurato ecograficamente di entità variabile, a forme di ritenzione urinaria totale o pressochè completa.
In questi casi il disordine primario riguarda il difettoso rilasciamento del pavimento pelvico/sfintere uretrale esterno (SUE). L’incoordinazione vescico-sfinterica fa sì che a monte di uno sfintere esterno chiuso l’uretra prossimale si dilati per effetto dell’aumento pressorio al suo interno. In tali circostanze la cistouretrografia minzionale mostra un quadro caratteristico (figura 1).
Sono state proposte molteplici cause responsabili dello SD, ma nessuna è risultata completamente soddisfacente: l’apprendimento di una risposta di “guardia” dello SUE agli insulti vescicali, uretrali o del pavimento pelvico con conseguenti contrazioni sfinteriche inappropriate durante lo svuotamento vescicale (Carlson A., 2001); in alcune donne l’abitudine a trattenere a lungo le urine, per lo più per motivi occupazionali, può indurre SD (Bellina J.H., 1999); una iperattività sfinterica precipitata da uno squilibrio ormonale può causare uno svuotamento ostruito o ritenzione (“hormone sensitive channelopathy) (Fowler C.J., 2003); una contrazione involontaria sostenuta dello SUE ha un effetto inibitore sia sulla contrattilità detrusoriale sia sulla sensibilità vescicale riducendo il desiderio minzionale (DasGupta R., 2004). Nella maggior parte dei casi, però, le cause di SD rimangono indeterminate (Olujide L.O., 2005).
La ritenzione urinaria funzionale è una sfida diagnostica. Accanto all’anamnesi e a un accurato esame obiettivo, che nella gran parte dei casi permettono di individuare o di far sospettare ragionevolmente il meccanismo patogenetico in atto, sono state proposte alcune metodiche strumentale per suffragare la diagnosi o utilizzate come metodi di studio della disfunzione.
URODINAMICA
Nei primi stadi dello SD i riscontri urodinamici sono caratterizzati da una elevata pressione detrusoriale e un ridotto flusso urinario associati ad un incremento dell’attività EMG. Negli stadi tardivi, la cistometria generalmente mostra una fase di riempimento prolungata 8aumento della capacità massima cistometrica) con ridotte sensazioni di riempimento e un limitato incremento della pressione detrusoriale durante la fase di svuotamento (Dasgupta R., 2003). La massima pressione di chiusura uretrale (MPCU), misurata in corso di profilometria uretrale è risultata maggiore in pazienti con ritenzione ed alterazioni EMG rispetto a quelle con una normale attività EMG.
ECOGRAFIA SFINTERE URETRALE ESTERNO
Il volume sfinterico misurato ecograficamente è risultato più alto in pazienti con una alterazione EMG (Wiseman O.J., 2002) supportando i precedenti riscontri con l’ecografia transrettale (Noble J.G., 1995), suggerendo una ipertrofia sfinterica secondaria a iperattività dello SUE. Questa metodica, pur di ineresse speculativo, non rientra nel work-up routinario della condizione.
EMG
Nelle donne con ritenzione urinaria da alterato rilasciamento dello SUE, l’esame EMG può individuare sia dei complessi di scariche ripetitive (“complex repetitive discharges”) sia degli scoppi di decelerazione (“decelerating bursts”) (Deindl F., 1998; DasGupta R., 2003). Lo sviluppo dell’alterazione sfinterica potrebbe essere sotto l’influenza degli estrogeni e una eventuale “hormone-sensitive channelopathy” potrebbe manifestarsi come una iperattività localizzata della muscolatura. Accanto al gruppo di donne con SD da SUE alterato (“complex repetitive discharges”) vi è un altro gruppo di donne con SD da contrazioni inappropriate dei muscoli pubococcigei senza alterazioni dello SUE (Deindl F., 1998). Questi differenti meccanismi patogenetici di SD femminile potrebbero avere una rilevanza terapeutica.
Gli strumenti diagnostici descritti vanno accuratamente selezionati dal clinico, adattandoli alle singole situazioni e privilegiando sempre le metodiche meno invasive.
L’obiettivo del trattamento dei pazienti con una ritenzione urinaria funzionale è di assicurare un adeguato svuotamento vescicale. Uno SD da iperattività della muscolatura pubococcigea durante la minzione in assenza di alterazioni dello SUE potrebbe beneficiare di una fisiokinesiterapia del pavimento pelvico con terapia manuale con l’obiettivo di ridurre le contrazioni inappropriate della muscolatura pubococcigea. E’ utile sempre associare un trattamento farmacologico miorilassante.
Se il training di rilasciamento della muscolatura pelvica fallisce o in caso di iperattività dello SUE con ritenzione urinaria cronica e residui post-minzionali significativi, l’autocateterismo intermittente rappresenta la terapia di scelta per assicurare il drenaggio vescicale, minimizzando i disaggi e il rischio di infezioni urinarie connessi con il cateterismo a permanenza.
Poiché circa la metà delle donne con SD mostrerebbero ansia e depressione significative, una valutazione psicologica e un intervento psicoterapeutico cognitivo-comportamentale, quando indicato, risulterebbero importanti per un management soddisfacente di tale condizione (Fan Y.H., 2008).
Accanto al cateterismo intermittente e all’approccio psicoterapeutico, ed esauriti tutti i tentativi non invasivi, va preso in considerazione un tentativo di neuromodulazione sacrale (NMS) (DasGupta R., 2003) che potrebbe essere in grado in grado di ripristinare lo svuotamento vescicale in pazienti con ritenzione urinaria funzionale (Jonas U., 2001), Il reale meccanismo con cui agisce la NMS non è ben chiaro: sembrerebbe determinare un lieve incremento delle pressioni detrusoriali durante la fase di svuotamento, sufficiente a superare le resistenze dello SUE iperattivo garantendo il ripristino della minzione (DasGupta R., 2003). La NMS ha una efficacia al lungo termine che raggiunge il 70% ad un follow-up medio di 7 anni (Datta S.N., 2007). Sfortunatamente la NMS èe essere gravata da una significativa percentuale di complicanze quali la migrazione dell’elettrodo, il dolore nella sede di inserimento del generatore di impulsi dolore/parestesia alle gambe, perdita di risposta/fallimento, revisione chirurgica correlata allo stimolatore impiantabile, e non ulyimo, da costi molto elevati.
Figura 1. Cistouretrografia minzionale di donna con SD causato da una disfunzione del pavimento pelvico. L’uretra prossimale è dilatata ma con tale esame non è possibile differenziare donne con disfunzione del pavimento pelvico e donne con disfunzione dello sfintere uretrale esterno.
Figura 2. Algoritmo diagnostico-terapeutico proposto da NHNN per donne con SD o ritenzione urinaria funzionale (da Kavia R.B.C., 2006).