Sindrome Del Dolore Pelvico Cronico

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DEFINIZIONE

Si tratta di un complesso sintomatologico caratterizzato principalmente da dolore cronico in sede pelvica e/o perineale, con possibili irradiazioni alla regione lombare, ai genitali esterni, agli inguini, alla regione sovrapubica, al sacro-coccige, alla radice delle cosce, più o meno accompagnati da sintomi minzionali, colonproctologici, sessuali, anche nota con l’acronimo inglese CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrome).

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FISIOPATOLOGIA

L’alterazione fisiopatologica comune che induce la sintomatologia è un ipertono involontario dei muscoli pelvici. Spesso sono coinvolti i rami nervosi che passano tra questi muscoli, con conseguenti sintomi da neuropatia.

CAUSE

In effetti quasi sempre si sommano più concause, tra le seguenti:

Alterazioni Posturali

(scoliosi, ernie discali, malocclusione temporo-mandibolare, dismetrie degli arti inferiori, piede valgo o varo o piatto, piede doloroso, ad esempio causato dalla malformazione denominata piede di Morton (http://en.wikipedia.org/wiki/Morton�s_toe) o dal neuroma di Morton fasciti, tendiniti, etc.;

Abitudine a tenere contratta la muscolatura pelvica

i glutei, l’ano

Lo stress

Cadute sul coccige

(usualmente con lussazione anteriore degli ultimi segmenti coccigei ed accentuazione della fisiologica curvatura, che può raggiungere i 90 gradi di angolazione, e conseguente modifica dei rapporti di contiguità tra l’osso, i tendini, muscoli e nervi);

Eccessiva attivita' fisica e ginnico-sportiva

che aumenta il tono dei muscoli pelvici (Pilates, aerobica, pesistica che richiede lo squatting sulle gambe, spinning, step, acquagym, arti marziali che impiegano l’uso degli arti inferiori, calcio, sci).

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Foto 1. Radiografia di tipico piede di Morton

Foto 2. In alcuni pazienti con il piede di Morton il secondo dito è nettamente più lungo dell’alluce

Foto 3. Schema di aspetto dorsale di un piede destro con h (a sinistra) e senza (a destra) Dito di Morton’s toe, con linea tratteggiata che evidenzia la posizione dell’articolazione.

SINTOMI

La presentazione clinica è alquanto variegata sia per l’intensità e la frequenza della sintomatologia, sia per quanto riguarda l’associazione con sintomi a carico dell’apparato urinario basso, genitale e digestivo distale. Il coinvolgimento, in varia misura, di tali apparati è molto frequente, anche se in forme meno tipiche o iniziali può mancare e deriva dal fatto che uretra, vagina e retto distale attraversano il muscolo elevatore dell’ano tramite tre iati contigui, e possono risentire di un ipertono di quet’ultimo. Molto spesso si associano sintomi da coinvolgimento dell’innervazione distrettuale, per la compressione tra i fasci muscolari ipertonici ed iperattivi del nervo pudendo (Neuropatia del Pudendo), o delle sue terminazioni nel vestibolo vulvare (Vulvodinia).

DIAGNOSI

La diagnosi è essenzialmente basata sui sintomi e sull’esame obbiettivo (palpazione dei muscoli pelvici per via vaginale o rettale). Va posta comunque la diagnosi differenziale con numerose affezioni di singoli organi pelvici o perineali con sintomatologia (solo) apparentemente simile:

  • Cistite interstiziale
  • Uretrite (solo nella donna)
  • Prostatite (solo nell’uomo)
  • Varicocele ovarico (solo nella donna)
  • Endometriosi (solo nella donna)
  • Ragadi anali
  • Proctalgia fugax

I sintomi urologici che possono coesistere nella sindrome sono conseguenti di solito ad una ostruzione funzionale a livello uretrale, sostenuta come già detto da un ipertono o da un mancato rilasciamento dello sfintere uretrale esterno, che, se avviene in una fase immediatamente pre-minzionale, può determinare una inibizione del riflesso della minzione (esitazione, disuria, minzione con uso del torchio addominale, ritenzione urinaria di varia entità), ed in fase minzionale può ostacolare il flusso (ipovalidità del getto, intermittenza, sensazione di incompleto svuotamento, residuo post-minzionale). Anche la fase di riempimento vescicale può essere alterata, di solito per presenza di stimolo minzionale frequentissimo (o pressochè costante), molto fastidioso, cui solo raramente fa riscontro un quadro urodinamico di iperattività detrusoriale, per lo più secondaria all’ostruzione funzionale. Quindi il paziente urina frequentissimamente sia di giorno (pollachiuria) che di notte (nicturia). L’urgenza minzionale e l’incontinenza da urgenza, pur potendo essere presenti, non sono tipiche della sindrome, ma fanno parte della Sindrome della Vescica Iperattiva, che solo raramente si associa alla sindrome del dolore pelvico cronico.Inoltre la presenza, variabile, di residuo post-minzionale, può favorire la comparsa di infezioni urinarie ricorrenti, con episodi di cistite acuta, e quindi improvvisi aggravamenti della frequenza minzionale e comparsa di bruciori/dolori minzionali. Pertanto è possibile riscontrare tutta la varietà di sintomi minzionali, sia a carico della fase di riempimento che a carico della fase di svuotamento vescicale.
Tra i segni rilevabili all’esame obbiettivo che orientano la diagnosi ve ne è essenzialmente uno, che solitamente non manca mai in tale sindrome. Si tratta del reperto obiettivo di ipertono dei muscoli elevatori dell’ano, palpabili lateralmente in corso di esplorazione vaginale e rettale, con dolorabilità, anche molto intensa, alla digitopressione. In alcuni casi questa è prevalente da un lato. Ai punti di tali muscoli che ad una pressione digitale anche lieve, scatenano un forte dolore, il più delle volte avvertito in zone contigue (ad esempio l’ano) viene dato il nome di Trigger Point.

 

Da quanto detto sui sintomi e segni che possono orientare la diagnosi, oltre alla diagnostica eventualmente necessaria alla diagnosi differenziale, il work-up urologico di supporto ad una accurata anamnesi ed un esame obiettivo orientato può essere limitato a:

  • Un diario minzionale
  • Una uroflussimetria con valutazione ecografica del residuo, all’esame delle urine ed all’urinocultura
  • Un utile supporto è costituito dalla quantificazione del disagio causato dai sintomi con scale sintomatologiche specifiche per le sindromi dolorose croniche o con scale visuo-analogiche (graduate da 1 a 10), da ripetere nel tempo per documentare l’evoluzione del quadro

In casi selezionati dallo Specialista delle sindromi disfunzionali pelviche si può approfondire con:

  • ECOGRAFIA pelvica/addominale
  • RMN pelvica
  • RMN colonna lombo-sacrale
  • RX coccige
  • RX colonna in toto e arti inferiori sotto carico

TERAPIA

Le possibilità terapeutiche sono molteplici ed includono:

  • Modificazioni comportamentali e dello stile di vita (abitudini alimentari, minzionali, di abbigliamento, correzione di alterazioni dell’alvo come stipsi e diarrea, posture ed attività ginnico-sportive da evitare, altre da mettere in atto, etc.)
  • Farmacoterapia (alfa-litici se indicati, antineuropatici, antidolorifici, miorilassanti, alcuni integratori, etc.)
  • Riabilitazione del piano perineale finalizzata ad apprendere come rilasciare la muscolatura del pavimento pelvico, la Terapia Manuale(Massaggio di Thiele, Terapia Manuale per il rilasciamento dei trigger point, le tecniche di desensibilizzazione)
  • Agopuntura (in caso di associati frequenti stimoli minzionali)

In casi selezionati, refrattari alle terapie conservative:

  • lniezioni di tossina botulinica nei muscoli coinvolti
  • Decompressione chirurgica del nervo pudendo